应用预防医学期刊数据库（预防医学类期刊）(7)

■ 所见即所得的三级检诊痕迹机制[3]

电子病历系统软件优点

1、 集成平台-----构建院内集成平台，打破信息孤岛。

电子病历系统为医院综合集成平台，对医院HIS、LIS、PACS等各子系统有着很好的集成性和兼容性，为医院使用的第三方软件提供了所需接口、表结构等必要的文档资料。电子病历系统在架构上便保证了数据由采集、存储、整理、分析到提取应用的一体化，实现数据发生地一次性录入，然后被所有对该数据有需求的单位多次重复、不同层次的使用，各模块之间实现数据共享，互联互通，清晰体现内在逻辑联系，并且数据之间相互关联，相互制约。电子病历系统的数据库支持Oracle、SQL Server等主流数据库，可运行在windows、Linux或UNI台上，并支持将来医院系统运行于开源环境的要求，用户管理、系统操作日志及常用标准编码表全部交由医院统一管理。电子病历系统从技术层面上实现了一体化，做到各系统的无缝连接。

2、 书写神速------病历内容录入操作简单便捷。

电子病历系统充分考虑到软件人性化要求，方便用户操作软件。病历录入，实现点选式操作，并为医护人员提供大量辅助功能，如特殊字符、体征、常用词、常用字典、图库等，以方便医生快速完成病历书写工作。经测算，使用电子病历系统书写病历与传统手工书写相比，时间缩短80%，效率提高90%。

3、 “管理驾驶舱”式的病历质控系统。

“管理驾驶舱”是以图表的直观显示各项质控指标，并支持“钻取式查询”，实现对质控指标的逐层细化、深化分析。电子病历系统包含事前、事中、事后质控。事前我们可以提醒医生的工作安排，比如按照病历书写规范的要求提醒医生书写病历的时效;在事中各个环节的病历书写过程，我们根据病历书写规范来控制常见错误，比如生命体征不合法，用药不合理，病历张冠李戴，对输入病历项目自动检测缺项，还有必点项控制等，使医生按要求完成病历项目输入;事后我们会根据医生写出来的病历自动评分分级，确保病历质量100% 合格，支持三级检诊，同时，也为质控科、医务科提供全院病历质量控制在线查看，并实现与临床医生就病历质量问题在线互动。

4、 任务驱动------嵌入工作流引擎。

依时序构成的医疗工作流程，比如某天应提交哪些医疗文档、下达哪些医嘱、进行怎样的健康宣教等，电子病历系统对这些医疗工作流程进行管控和提醒，既可以及时提示医务人员还需要完成哪些工作， 又可方便管理人员对医疗服务情况进行实时监管控制。

5、 支持电子病历区域化。

电子病历采用区域化架构，支持区域化电子病历集中存储和管理，并且提供区域化的医疗质控、疾病监测、科研统计、便民查询等平台式服务，对公共卫生信息系统和居民健康档案系统对接有标准方案。

6、 强大的报表管理功能。

为用户提供各类报表，并可以导出Excel格式，用户还可以根据需求自行定制报表。并提供围绕这些报表数据的“钻取”和逐层解析功能。[4]

安全要求

（1） 必须有效的解决电子病历等医疗管理系网上身份认证的真实性和可靠性的问题。

（2） 对登录电子病历的用户通过身份认证网关实现对用户身份的认证，确保登录系统的用户身份的可信。

（3） 对医疗管理信息系统中数据处理各环节（产生、传输、存储和查询）进行全面改造和完善，使之符合《电子签章法》中对可靠电子签章和数据电文的要求。

（4） 对临床科室的医生、医技科室的技师等与医疗活动直接相关的软件系统操作人员，在执行软件操作时进行电子签章认证，以保证医疗行为数据是授权操作产生的，操作者对其不可抵赖；软件系统中所有医疗行为数据，在其归档为历史或由历史转为现用时，同时进行电子签章认证和时间戳认证。

（5） 对所有的电子签章，在其签名的同时进行时间戳认证，以保证电子签章数据的合法性、有效性。

（6） 对于关键数据的存储，可选用主机加密服务器进行数据的加密，确保关键数据的存储安全。

数据输入方法

（1） 结构化数据的录入。

1.结构化数据输入的基本条件，病例中大量的信息可由医护人员直接进行结构化数据输入,而结构化数据输入的基本条件是结构化的系统模型、知识驱动性内容、预定义词汇表、合成表达式规则。

2.结构化数据录入方法

（2） 自然语言数据的录入。（NLP）

NLP的优点是医师在书写病例时不必改变他们习惯的记录，可以自由地表达各种信息。他们可以用手写文本或磁带录音。对于录音，NLP系统可以利用语音识别系统来分析自然语言中句子，处理其中包含的医学信息，从而进行数据的录入。NLP最基本的功能是对所用术语产生索引，这些索引可以提取含一个或多和指定术语的文本，NLP将可以将它们联系起来处理，进行推论。

文章来源：《应用预防医学》 网址: http://www.yyyfyx.cn/zonghexinwen/2022/1209/495.html