应用预防医学期刊数据库（预防医学类期刊）(6)

②结构化数据录入方法

（2）自然语言数据的录入。（NLP）

NLP的优点是医师在书写病例时不必改变他们习惯的记录，可以自由地表达各种信息。他们可以用手写文本或磁带录音。对于录音，NLP系统可以利用语音识别系统来分析自然语言中句子，处理其中包含的医学信息，从而进行数据的录入。NLP最基本的功能是对所用术语产生索引，这些索引可以提取含一个或多和指定术语的文本，NLP将可以将它们联系起来处理，进行推论。

（3）生物信号和医学图像处理

随着医院引进大批数字化的仪器设备，应用LIS、PACS等医学信息系统，生物信号和医学图象经它们处理，已逐步实现数字化，并可通过系统的接口，把这些数字化的医学信息整合到电子病历中。

不同系统之间信息的传递是通过系统的接口，信息标准化是接口的关键。当两个系统使用同一个标准时，传递信息就非常简单。如两个系统使用的不是同一个标准时，接口就必须进行信息转换，由发送信息的系统通过接口将数据转换成接受信息的系统可以理解的格式，或者由接收系统通过接口将数据转换成可以理解的格式。信息的标准化是一个渐进的过程，为了便于使用非标准信息的系统之间接口，人们开发了接口引擎，利用接口引擎将非标准化信息转换为标准化信息。

（4）电子病历的签名与更改

病历是具有法律效应的文件，病历数据具有法律证据作用。病历中医疗数据的安全性极其重要，这不仅维护了患者的利益，也维护了医疗人员的利益。每次写完电子病历都要进行签名后才能生效。如果重新打开电子病历进行更改操作，EPR系统就会针对不同的更改人进行不同的处理，如上一级医师对病历内容进行删除或增加内容时，系统自动将删除的内容变红且在文字中间加一条横线；如果是主任医师对病历内容进行删除或增加内容时，系统自动将删除的内容变红且在文字中间加两条横线，对新加的内容变红且在文字下面加两条横线。

模板格式

（1）电子病例模板中的页眉、页脚、制作要点[1]

用Word作为编辑器来制作病历模板，病历模板应符合《医疗护理技术操作常规》第四版中病案的书写要求。

①页眉常用格式为“姓名、科别、床号、病案号”。有的医院将“病历续页”、“病历纸”等也包含在内，还没有统一规定。为了在实际输入内容时页眉内容不来回错动，必须在页眉中建立一个表格，将姓名、科别、床号、病案号框在其中，留出相应的空格，医生在书写病历时将病人的姓名等内容填入其中即可。要注意留出足够的空格，以避免错行。

②表格设置要用Word提供的表格自动套用无格格式，这样打印出来不显示表格结构，使病历美观大方。在设计病历时表格的下方有一输入行不能删除，使页眉与病历内容之间保持适当的空间。

③页脚应包括医院名称和页码，一般应根据各个医院规定的要求进行设计。

（2）电子病例模板内容设计要点

①入院记录中模板内容应包括“一般项目、主诉、现病史”等。病例开头为“入院纪录”、在其下方作一表格，前六项内容为一列，并留出一列与其相对应。中个表格为四列六行设计。用word提供的表格自动套用无格格式，调整适当列宽，使列宽有足够的空间输入项目内容。这样制作项目排列整齐，输入内容不会错动。

②将主诉、现病史、个人史、家族史、体格检查等项目列在一起后把病例书写的整个次序过程套路在病例模板中。

电子病历系统软件主要模块

1. 一体化工作平台

■ 在电子病历工作平台内，采集到病人所有相关医疗信息，并完成所有医疗操作

■ 完整的病人基本信息

■ 每日护理信息

■ 每日病历信息

■ 治疗医嘱信息

■ 检查、检验信息

2. 电子病历录入系统

■ 编辑、浏览、打印病历

■ 结构化录入、文字编辑，所见即所得

■ 类WORD人性化操作

■ 丰富的辅助录入工具

■ 标准化模板为主、个人模板为辅

■ 自定义编辑医学图片，图文并茂

3.医嘱录入系统

■ 符合医嘱规范的长短医嘱录入

■ 支持医嘱成组

■ 痕迹保留

■ 自定义成套医嘱

■ 过敏药物提示

■ 处方规则

4.质量管理系统

■ 完备的病历时限质量控制体系，方便医院管理，提高医生病历质量

■ 系统质量监控

■ 系统预警功能

■ 系统反馈功能

■ 病历归档功能

■ 智能评分功能

文章来源：《应用预防医学》 网址: http://www.yyyfyx.cn/zonghexinwen/2022/1209/495.html